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(Tunisie)
Je soussigné,
Nom et prénom:……………………………………………………….
Docteur en médecine, Spécialité:……………………………………..
N° d'inscription au conseil de l'Ordre des Médecins………………...
Exerçant à……………………………………………………………..
Adresse : N°…………...Rue/Av……………………………………...
Ville/ Localité/ Gouvernorat………………………………………….
Certifie avoir :
* examiné en vue du mariage Mr/Mme………………….
Né(e) le : ………………...à…………………………………………..
Demeurant à :…………………………………………………………
C.I.N.N° :………………...délivrée le……………….à………………
* établi le présent certificat après avoir procédé à un interrogatoire minutieux et à un examen clinique complet et pris
connaissance des résultats des examens complémentaires suivants :
( mettre une croix dans la case correspondante)
- Groupe sanguin………………………( )
- Rhésus……………………………….. ( )
- Hépatite virale B…………………….. ( )
- Hépatite virale C…………………….. ( )
- BW…………………………………….( )
- HIV…………………………………….( )
- Radiographie du Thorax ……………( )
- Autres…………………………………
Déclare en outre avoir :
* informé l'intéressé(e) des résultats des examens cliniques et
Complémentaires et des actions de nature à prévenir ou à réduire le risque pour lui(elle), son conjoint et sa descendance.
* attiré l'attention de la future épouse des risques d'une
éventuelle Rubéole contractée au cours de la grossesse et l'avoir
informé de l'existence d'un vaccin.
* insisté sur les facteurs de risques propices pour quelques
maladies( diabète, hypertension artérielle…).
* conseillé l'intéressé(e) de se faire vacciner contre
l'hépatite B.
* prodigué un conseil génétique y compris celui à la
parenté entre les deux époux supposés et des conseils sur les
méthodes de planification des naissances et insisté sur la nécessité de la surveillance de grossesse.
En foi de quoi, je délivre le présent certificat à l'intéressé(e) en mains propres pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à……………...Le………….
Signature et cachet
OBSERVATIONS :
Toute personne, se sachant atteinte d'une maladie transmissible et qui par son comportement concourt délibérément à sa transmission à
d'autres personnes, est passible d'un emprisonnement de un à trois ans(Loi N° 92-71 du 27 juillet 1992, relative aux maladies transmissibles : Articles 11 et 18). |
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docteur2000.com
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CERTIFICAT DE MARIAGE
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Examens Obligatoires
Prénuptial, Pré et Postnatal
(France)
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MINISTERE DE L' EMPLOI ET
DE LA SOLIDARITE
ARTICLE L. 153 DU CODE DE LA SANTE
PUBLIQUE
Le Médecin qui, en application du deuxième alinéa
de l' article 63 du code civil, procède à un examen en vue du mariage ne pourra délivrer le certificat médical prénuptial mentionné par cet article, et dont le modèle est fixé par arrêté(du 7 mars 1997), qu'au vu de résultats d'analyses ou d'examens dont la liste est fixée par voie réglementaire.
Une brochure d'éducation sanitaire doit être remise
à chacun des futurs conjoints en même temps que le certificat médical.
(L. n° 93-121 du 27 janvier 1993, art, 48-II) : A l'
occasion de l'examen médical prénuptial, après information sur les risques de contamination, un test de dépistage de l'infection par le virus de l' immun-déficience humaine est proposé aux futurs conjoints.
DECRET N° 92-143 DU 14 FEVRIER 1992
Relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et
postnatal
ARTICLE PREMIER
Le médecin ne peut délivrer le certificat prénuptial
prévu à l'article L. 153 du code de la santé publique qu'au vu du résultat pour les femmes âgées de moins de cinquante ans :
a. Des examens sérologiques de la rubéole et de la
toxoplasmose qui sont obligatoirement effectués lors de l'examen prénuptial en l'absence de documents écrits permettant de considérer l'immunité comme acquise ;
b. Du groupe sanguin A, B, O Rhésus standard
complété par une recherche d'anticorps irréguliers si le groupe sanguin ouvre une possibilité d'immunisation et dans les cas où existe un risque d' allo -immunisation par suite d'une transfusion antérieure.
Le médecin communique à la personne examiné ses
constatations ainsi que les résultats des examens effectués en application des alinéas ci-dessus. Dans les cas graves, il doit faire cette communication par écrit. Lorsque les antécédents ou l'examen le nécessitent, il oriente vers une consultation spécialisée ou un dépistage particulier.
Enfin, le médecin commente la brochure
d'information dont le contenu est précisé par arrêté du ministre chargé de la santé. |
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Certificat Médical Prénuptial
Établi en application de l'article 63 du code civil, conformément aux dispositions
de l'article L. 153 du code de la santé publique et de l' article premier du décret n° 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal reproduit ci-contre.
Je soussigné, Docteur en médecine, certifie avoir :
- procédé à un examen clinique de
Nom, prénom…
-pris connaissance, s' il s' agit d' une femme de moins de 50 ans, des résultats :
-des examens sérologiques respectifs de la rubéole et de la toxoplasmose (ces
examens n'ont pas à être effectués si l' intéressée peut apporter la preuve écrite de son état d' immunité).
-d'un examen de sang comportant la détermination des groupes sanguins A,
B, O et Rhésus et , le cas échéant, la recherche d'anticorps irréguliers ( si le groupe sanguin ouvre une possibilité d' immunisation et dans les cas où il existe un risque d'allo -immunisation par suite d'une transfusion antérieure).
-fait part de mes constatations à l' intéressé(e) ainsi que des résultats des
examens et l' avoir orienté(e), le cas échéant, vers une consultation spécialisée ou un dépistage particulier ; si la future conjointe est de groupe Rhésus négatif, je l'ai informée de la nécessité de recourir à une prévention d' immunisation Rhésus D par injection d' immunoglobulines anti-D dans les 72 heures qui suivent chaque accouchement d'un enfant Rhésus positif ou chaque interruption de grossesse..
-proposé un test de dépistage du virus de l' immuno- déficience humaine aux
futurs conjoints, après les avoir informés sur les risques de contamination .
-commenté la brochure d' information remise aux conjoints.
A……
Le …..
Cachet et Signature
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