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Dossier Médicaux et Conseils |
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Que faire en cas de : |
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Articles Médicaux: |
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Brûlure grave et étendue |
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Le premier geste à faire en cas de brûlure grave par eau ou huile bouillante, est de refroidir la zone brûlée le pus vite possible par de l'eau froide…. |
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Blessure d'une artère d'un membre: |
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Comprimer la partie en amont de la plaie avec le poing fermé en attendant les secours, ou….. |
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Saignement de nez |
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Pincement de doigt |
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Les Prothèses du genou |
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Ce que vous devez savoir... |
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L'Hypertension Artérielle del'adulte |
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Première consultation et premières investigations. Principales causes…. |
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La Petite Chirurgie au Cabinet |
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L'intervention proprement dite, l'anesthésie locale, la technique de l'anesthésie les incidents et les accidents... |
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Le Syndrome de la fatigue chronique |
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Les Angines |
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Le Diabète gras de l'adulte |
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La Sclérose en Plaque |
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La Goutte : |
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La vaccination des enfants se repartit en trois…. |
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Petites Annonces : |
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CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR SUR LES PROTHESES DU GENOU |
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Les premières prothèses du genou sont apparues il y a une trentaine d'années. Elles ont transformé la vie des patients présentant de graves lésions du genou et qui, jusqu'à leur apparition, ne pouvaient plus marcher que sur quelques mètres au prix de vives douleurs. Ces lésions sont essentiellement dues à l'arthrose évoluée du genou (gonarthrose), à la polyarthrite rhumatoide et autres rhumatismes inflammatoires et à l'ostéonécrose qui siège le plus souvent sur le fémur.Seules les lésions très évoluées et entraînant des douleurs qui résistent aux antalgiques courants relèvent de la mise en place d'une prothèse du genou. On estime qu'environ 25.000 prothèses de ce type sont posées en France chaque année... |
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L'HYPERTENSION ARTERIELLE |
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Quelles questions poser à un hypertendu de la cinquantaine lors de la première consultation |
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Il faut d'abord déterminer s'il s'agit d'une élévation conjoncturelle de la. pression artérielle ou d'une HTA chronique. On cherche donc des contrariétés ou des douleur récentes susceptibles d'expliquer le tableau ou, au contraire la notion de valeurs de pression artérielle élevées dans le passé. Les symptômes dans l'HTA sont souvent absents ou trop peu spécifiques ; cependant l'apparition de céphalées plusieurs mois auparavant peut être un argument en faveur de la chronicité de l'HTA, Souvent l'interrogatoire est insuffisant et la découverte d'une découverte d'une déviation axiale gauche du QRS à l'électrocardiogramme est un moyen d'affirmer avec une bonne probabilité la chronicité de l'HTA. |
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Causes Toxiques |
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Certains éléments du bilan étiologique sont sont classiques : recherche d' antécédents familiaux, d' une néphropathie, d' un diabète, d' une dépression, d'une iatrogénie ( corticoïdes, AINS, estrogènes, ciclosporine, érythropoïétine, antidépresseurs tri cycliques), d'un alcoolisme. Il est bon de rappeler que l'alcoolisme est responsable d'environ 5 à 10 % des hypertensions artérielles. Il faut rechercher les manifestations évocatrices de phéochromocytome : malaises avec poussée hypertensive, céphalées, tremblements, mais surtout pâleur cutanée (HTA «blanche ») qui permet de faire le diagnostic différentiel avec la forme habituelle de poussée hypertensive (HTA « rouge ») ; cependant l'HTA du phéochromocytome est d'apparence banale, sans ces paroxysmes, dans au moins la moitié des cas. Les causes toxiques sont souvent oubliées et ne se limitent pas à la réglisse (notons d'ailleurs que ces intoxications à la réglisse sont assez rares, que le pastis sans alcool ne contient plus d'extrait de réglisse et que les abus d'antésite se voient essentiellement chez des alcooliques sevrés). Il faut également pensera l'abus de vasoconstricteurs nasaux, banal à tout âge. |
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le diagnostic d'intoxication au LSD, à la cocaïne, à l'ecstasy sera évoqué devant le caractère aigu de l'élévation de pression artérielle, la présence d'une tachycardie, les signes psychiques, la fièvre parfois, la mydriase (LSD). |
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Que faire en urgence devant une poussée hypertensive ? |
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LA poussée hypertensive est définie par une diastolique supérieure à 120 mmHg ou une systolique supérieure à 210 mmHg. |
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Les médicaments utilisables au cabinet sont habituellement la nicardipine (loxen 20 mg), la clonidine (Catapressan en comprimé et l'urapidil 60 mg en gélule (Médiatensyl ; Eupressyl ). Le labétalol (Trandate ) a été largement validé dans cette indication ; cependant ses contre- indications sont plus fréquentes que celles des médicaments précédents. La nifédipine (Adalate) sublinguale n'a plus d'AMM dans cette indication ; en effet, elle peut être responsable de chutes brutales, majeures, de pression artérielle systolique, dépassant 100 mmHg, avec pour conséquence des thromboses aiguës (principalement des infarctus du myocarde chez des coronariens). Le captopril (Lopril ) expose au même risque, surtout chez le sujet déshydraté. |
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Le cas de l'œdème aigu du poumon avec HTA est à part : on utilisera la trinitrine, le furosémide (Lasilix ), éventuellement le captopril 25 mg (si on a la conviction qu'il n'existe pas d'hypovolémie, le risque de chute brutale de la pression artérielle sous captopril est relativement rare, confiné au cas des sténoses des artères rénales ). |
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PETITE CHIRURGIE AU CABINET MEDICAL |
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La peau constituant l'organe le plus facile à aborder, grande est la tentation de pratiquer de nombreuses interventions de chirurgie dermatologique au cabinet médical, sous anesthésie locale. |
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Cependant, des accidents étant possibles, il est nécessaire, afin de les éviter, de s'entourer du maximum de précautions : |
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Disposer d'un matériel bien adapté tant pour l'anesthésie que pour l'intervention elle-même. |
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Maîtriser la technique des principaux gestes. |
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L'anesthésie locale |
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L'anesthésie locale de surface |
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L'anesthésie locale par infiltration |
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Incidents et Accidents de l'anesthésie |
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Technique de l'anesthésie |
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L'intervention proprement dite |
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L'anesthésie locale |
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N'étant pas totalement sans danger, il faut toujours s'assurer que le patient ne présente pas de contre-indication à ce type d'anesthésie et disposer du matériel de réanimation minimum, obligatoire sur le plan médico-légal, permettant d'administrer les premiers soins en cas d'incidents ou d'accidents ( heureusement rare). |
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Dans le cadre de la petite chirurgie ambulatoire au cabinet médical, 2 types d'anesthésie locale peuvent être envisagés : |
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* de surface : utile pour les petites interventions très superficielles, |
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* par infiltration : indiquée pour la plus part des interventions réalisables en ambulatoire, mais elle-même douloureuse initialement. |
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Nous n'aborderons pas les techniques d'anesthésie plus lourde, a priori non praticables au cabinet médical : |
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- anesthésie régionale ( tronculaire ), |
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- neuroleptanalgesie. |
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L'anesthésie locale de surface |
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Sous forme de spray Fluoroéthyl de gel Xylocaïne, elle est d'effet souvent très fugace. |
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Les indications, liées à la faible profondeur de l'effet anesthésique, sont les très petites interventions de chirurgie cutanée superficielle: |
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- curetage de molluscum contagiosum |
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- électrocoagulation superficielle, |
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- ablation de micro kystes, |
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- suture simple de plaies diverses mais pas étendues. |
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L'anesthésie locale par infiltration |
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En chirurgie dermatologique, est essentiellement utilisée la lidocaïne ( Xylocaïne ), la procaïne ayant été abandonnée du fait du risque beaucoup plus important de réaction allergique ( allergie croisée avec d'autres substances du groupe para : sulfamides, amines aromatiques en para présentes dans des cosmétiques, teintures capillaires, révélateurs de films photographiques,…) |
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Les contre-indications seront dépistées par un interrogatoire soigneux et systématique avant chaque intervention : |
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- allergie ( exceptionnelle ) aux anesthésiques locaux du même groupe chimique que la lidocaïne ( groupe amide ), ou à l'excipient, |
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- troubles de conduction auriculo-ventriculaire nécessitant un entraînement electrosystolyque non encore réalisé, |
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- sujets porphyriques, |
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- épilepsie mal contrôlée ou antécédents d'hyperthermie maligne, |
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- les formes adrénalinées sont en outre contre-indiquées chez les sujets sous IMAO ou antidépresseur tri cyclique, les coronariens, les hyper thyroïdiens et pour l'anesthésie des extrémités ( doigts, orteils, verge ), |
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- enfin, certaines contre-indications générales ( traitement anticoagulant, coagulopathie…) ou locorégionales ( zone infectées, inflammatoires ) seront à évaluer cas par cas. |
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Début de l'article sur la petite chirurgie |
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Incidents et Accidents de l'anesthésie |
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Ces accidents toxiques ou allergiques sont heureusement rares mais les accidents généraux bénins à type de malaise vagal sont fréquents : |
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Accidents Généraux Bénins ( malaise vagal ) |
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- non liés à l'anesthésique utilisé, ils peuvent survenir avant même l'injection ( à la vue du matériel utilisé, d'où l'intérêt d'expliquer le geste au patient et de le rassurer ), pendant l'anesthésie ou l'intervention, voire quelques minute plus tard, |
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- se traduisent par un malaise général avec pâleur, sueurs, nausées, pouvant aller jusqu'à la lipothymie sévère avec hypotension, bradycardie, |
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- la prévention comprend une bonne préparation psychologique, le patient averti du geste à réaliser devant se présenter non à jeun, éventuellement prémédiqué en cas d'antécédent connu de malaise vagal; il sera maintenu en position allongée dès l'anesthésie locale et devra se relever progressivement après l'intervention, |
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- le malaise cède le plus souvent avec des mesures simples : surélévation des membres inférieurs, « remontant » léger : alcool de menthe, Coramine Glucose sauf en cas de nausées (risque de vomissements ), application d'eau froide sur le front, tapotement des joues,… |
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Dans les formes plus sévères : oxygène au masque, atropine IVD. |
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Début de l'article sur la petite chirurgie |
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Technique de l'anesthésie |
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- Utilisant une seringue de 1, 2, voire de 5 ml munie d'une aiguille fine 4/10 ou 5/10 ( l'avantage des seringues serties type insuline est d'éviter la désunion de l'aiguille en cas d'injection avec trop forte pression ). |
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- Les seringues à carpules type dentaire sont d'utilisation très commode et généralement munies d'aiguilles très fines ( moindre douleur à l'injection ), mais elles présentent le désavantage de ne pas permettre l'aspiration avant injection ( permettant de vérifier l'absence d'injection intraveineuse ). |
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- Le patient étant prévenu de ce qu'il va ressentir ( piqûre puis sensation de brûlure ), la première injection s'effectue l'aiguille inclinée à 30° à l'un des pôles du tracé de l'incision. |
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- On vérifie par aspiration que la piqûre n'est pas intravasculaire. |
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- On injecte l'anesthésique essentiellement en intradermique avec contrôle visuel ( phénomène de peau d'orange ), accessoirement en sous-cutané pour les lésions pouvant nécessiter un décollement profond. |
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- On infiltre ensuite la région à anesthésier en injectant de proche en proche, en faisant pénétrer l'aiguille dans une zone venant d'être anesthésiée. |
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On évite les surdosages : |
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- En utilisant les concentrations les plus faibles, en particulier chez les enfants et dans la région cervicale, ( richement vascularisée et proximité cérébrale ). |
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- En e dépassant pas la quantité de 20 ml de lidocaïne à 1 % pour une anesthésie locale chez un adulte qui est une dose maximale ( soit : 1 flacon de xylocaïne 1 % ), |
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- En utilisant les doses les plus faibles possibles chez les sujets traités par Beta-blocants, digitaliques, cimétidine. |
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- En utilisant, quand elles ne sont pas contre-indiquées, les formes adrénalinées ( par la vasoconstriction induite, elles diminuent la diffusion de l'anesthésique et permettent donc d'utiliser de moindre doses ). |
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Début de l'article sur la petite chirurgie |
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L'intervention |
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Elle se fera sans hâte excessive en prévoyant donc un temps suffisant, même en cas de petites complications inopinée ( saignement plus important que prévu, malaise vagal,… ), avec présence éventuelle d'une aide opératoire si l'intervention l'exige. |
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L'installation du patient… |
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...en position allongée devra être la plus confortable possible : se méfier en particulier des personnes âgées qui risquent de mal supporter certaines positions ( prévoir un coussin ou une têtière ). Le cas échéant, protéger des saignements les yeux par des pansements oculaires humidifiés de sérum physiologique et les conduits auditifs par des tampons de coton. On veillera à un bon éclairage du champ opératoire, nécessaire pendant toute l'intervention. |
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Le nettoyage de la peau |
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Il comprend, après le rasage éventuel, un badigeon par une solution moussante antiseptique, qui est le plus souvent à rincer avant la désinfection du champ opératoire par un antiseptique compatible ( dérivé iodé ou chlorhexidine ; incompatibilité des dérivés iodés et mercuriels ; risque de nécrose cutanée ). |
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- Le dessin des lignes |
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Il précédera toujours l'anesthésie locale ( le gonflement induit pouvant rendre imprécises les limites de la lésion à retirer ). Il est pratiqué généralement à l'aide d'un crayon démographique. Il suivra toujours les plis naturels et les lignes de moindre tension et ne sera jamais perpendiculaire aux plis de flexion ou aux plis articulaires ( risque de brides rétractile ). |
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Début de l'article sur la petite chirurgie |